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碎裂QRS波不仅仅是陈旧性心梗的代言人!

碎裂QRS波不仅仅是陈旧性心梗的代言人!

众多研究发现,碎裂QRS波的出现与心肌梗死后心肌瘢痕的形成相关,其诊断价值甚至优于病理性Q波,曾被称为“陈旧性心梗的代言人”。碎裂QRS波与急性心肌梗死的缺血情况,是否也会存有千丝万缕的联系呢?

《读心术:学习心脏病诊疗的真功夫》,是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。

该栏目邀请北京朝阳医院刘兴鹏教授和田颖教授,精选有教学价值的案例进行解读,每半月更新一次,于层层剖析中掌握临床“读心术”,于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”,旨在搭建一个交流、学习的平台,帮助临床医生提升诊疗水平。

ECG分析:图中可见V1-V6及I、avL导联ST段弓背向上抬高,II、III、avF导联呈镜像性压低,符合典型的急性广泛前壁心肌梗死的心电图表现。

近年来,急性心梗的定位诊断一直是心电学中关注的热点问题。从整幅心电图中可见,V1导联呈现右束支阻滞图形,且V1-V4导联有异常Q波的存在。而右束支的血供是由前降支的第一间隔支供应的,在急性心肌梗死或者是严重的缺血性心肌病时,若是新发的完全性右束支阻滞,需考虑患者的束支阻滞和心肌缺血之间存在一定的相关性。因此,考虑前降支近段闭塞的可能性大。

仔细观察患者术后6天的心电图演变,可见第一天至第三天红色箭头处均有碎裂QRS波的存在,其时限增宽且形态不规则;而患者术后第六天红色箭头处的QRS波时限和形态都基本恢复正常。说明在急诊PCI后的一周内,患者急性心肌缺血区的血供已基本恢复。

从心超报告上可见,对比患者术后第二天的心超结果(图4),在第六天的超声心动图报告上(图5)可见左室下壁的室壁运动幅度恢复正常,这与第六天患者心电图的碎裂QRS波的基本恢复至正常恰好相互吻合。

碎裂QRS波 ( fragmented QRS complex)是指冠心病心肌梗死患者心电图新出现或已经存在QRS波的三相波( RSR 型) 或多相波, 并排除了完全性或不完全性束支阻滞。碎裂QRS波是冠心病心肌梗死心电图一个并非少见的表现, 但少数心肌病等其他心脏病患者的心电图也能出现碎裂QRS波, 应当注意鉴别。

QRS波群呈RSR’、rSr’、rSR’、多个R’波、碎片状,不同导联可以是不同形态;

可以出现在单支冠脉供血区相邻2个及以上导联,也可见于多支冠脉供血区相邻2个及以上导联。

碎裂QRS波是由于心肌的除极异常所形成,局部心室肌发生传导异常(传导延迟或连续性中断)所致;

心室电活动不同步,激动过程中综合向量方向不断改变,体表心电图产生额外的RS或切迹、顿挫。

与病理性Q波相比, 碎裂QRS波诊断陈旧心梗的敏感性低,而特异性较高,后者在陈旧性心梗的诊断中总体优于前者,二者联合应用可以提高陈旧性心肌梗死的诊断率。碎裂QRS波还具有评估陈旧性心肌梗死患者心律失常的发生及总体预后作用。

碎裂QRS波不仅是陈旧性心肌梗死的“身份证”之一,亦能反映急性心肌梗死患者的心肌缺血情况;

急性心肌梗死患者病程中QRS波群的时程变宽、形态的碎裂化及其动态变化与临床转归有关;

对于急性心肌梗死患者,不仅要重视ST-T的动态变化,亦要高度重视QRS波群的动态变化。

刘兴鹏 主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。

刘兴鹏大夫心电图时间3.0:始终以讲述“心电图波形背后的故事”为宗旨,深入浅出地讲授判读心电图的思维方式和读图技巧。是国内一档通过互联网服务于广大基层医生、年轻医生和心电图爱好者的临床心电图学系统培训栏目。

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